Igénylőlap

Kölcsönző adatai

Kölcsönző neve *

Lakcím *

E-mail cím *

Telefon/mobilszám *

Adószám (cég esetén)

Kisállat adatai

Faj (kutya, macsak, egyéb) *

Fajta (pl.: tacskó, boxer, keverék, stb.) *

Méret *

• Kis testű
• Közepes testű
• Nagytestű

Súly *

Diagnózis, mozgásprobléma *

Kezelő orvos

Ki javasolta a kocsit?

Járnak-e kutya-fizioterápiára?

Kocsi/segédeszköz adatai

Méret (mini-XS, kicsi-S, közepes-M, nagy-L) *

Kerekek száma *

Speciális igény

Időpont egyeztetés

Preferált időpontok (nap, idő) *

Méretvételi helyszín *

• 2600 Vác, Gerle utca 7. (Mozgolódog)
• 1048 Budapest, Falemez utca 7. szám melletti üzlethelyiség (Ebfizio üzlethelyiség)

Tudomásul veszem, hogy a kérdőívben rögzített személyes adatok továbbításra kerülnek a Mozgolódog - Kutyakocsi gyártójának, amelyeket a bérlés teljesítésének céljából kér be. További információk az adathasználattal és a szerződési feltételekkel kapocsolatban elérhetőek az Adatvédelmi szabályzatunkban és az Általános Szerződési Feltételekben. *

• Értem.

Küldés